Un paciente postoperatorio que hace muecas sin decir nada, una persona mayor en una residencia que se niega a moverse, un niño que llora pero no sabe localizar su malestar: en el terreno, el dolor rara vez se manifiesta de manera clara. Los profesionales de la salud que enfrentan esto a diario necesitan herramientas concretas, una coordinación fiable y un marco actualizado para ajustar su respuesta.
Evaluación del dolor en la cama del paciente: las trampas que distorsionan la atención
A menudo se comienza con una escala numérica o visual analógica. El reflejo es bueno, pero no es suficiente. En los pacientes no comunicativos (trastornos cognitivos, sedación, muy joven edad), la autoevaluación es inutilizable. Hay que pasar a una evaluación hetero-comportamental, y es ahí donde las respuestas varían según los equipos y los servicios.
El error más frecuente en la práctica: evaluar el dolor una sola vez al ingreso, y luego no volver a evaluar. El dolor fluctúa con los cuidados, la fatiga, la ansiedad. Una trazabilidad rigurosa en el expediente de atención, con fecha y contexto (reposo, movilización, cuidado), cambia la calidad del seguimiento. Los profesionales que desean estructurar este enfoque pueden apoyarse en el sitio moncoachdouleur.fr para los profesionales, que ofrece recursos adaptados a la práctica clínica diaria.
Otro punto subestimado: el dolor inducido por los cuidados. Punciones, vendajes, movilizaciones: estos actos generan un dolor predecible. Anticipar mediante una premedicación analgésica o técnicas no farmacológicas (distraer, hipnoanalgesia) reduce la espiral dolor-aprehensión-dolor.
Trayecto del dolor crónico: los tres niveles de recursos de la guía HAS
La HAS publicó a finales de 2024 una guía que reestructura la atención del dolor crónico. El trayecto se organiza ahora en tres niveles de recursos claramente jerarquizados.
- El médico de cabecera en la ciudad asegura el primer nivel: detección, evaluación inicial, tratamiento de primera intención y seguimiento. Es él quien decide la orientación si la situación no mejora.
- Las consultas especializadas (neurólogo, reumatólogo, médico del dolor en consulta externa) constituyen el segundo nivel, con un objetivo de reevaluación diagnóstica y ajuste terapéutico.
- Las estructuras de dolor crónico (SDC) hospitalarias toman el relevo para los casos complejos, refractarios, o que requieren un enfoque multidisciplinario que integre psicólogo, fisioterapeuta, asistente social.
Lo que cambia concretamente en el terreno: la coordinación ciudad-hospital se convierte en un criterio estructurante del trayecto. Ya no se trata solo de enviar a un paciente con una carta. La guía insiste en la elaboración del proyecto terapéutico con la participación activa del paciente, lo que supone tiempos de intercambio formalizados entre los intervinientes.
Prevenir la cronicidad desde el cese del trabajo
El Ministerio de Salud ha lanzado una experimentación que apunta específicamente a la prevención de la cronicidad y de la desinserción profesional. El dispositivo prevé una coordinación estructurada entre médicos de cabecera, especialistas, enfermeros o fisioterapeutas coordinadores y equipos de salud laboral.
En el terreno, esto significa detectar temprano las señales de alerta: dolor que persiste más allá del tiempo esperado de cicatrización, catastrofismo, aislamiento social, paradas laborales repetidas. Actuar en las primeras semanas reduce el riesgo de pasar a la cronicidad.
Referente de dolor en el establecimiento: un rol que se formaliza
Hasta hace poco, el referente de dolor en una unidad de cuidados era a menudo un enfermero voluntario, sin un marco oficial. La situación está evolucionando. Diplomas universitarios recientes, como el DU Dolor 2026 de la Universidad de Lille, certifican ahora explícitamente la capacidad para asegurar un puesto de referente de dolor en las unidades de hospitalización y consultas.
El programa de estas formaciones integra el diagnóstico, la terapéutica farmacológica y los enfoques no farmacológicos. Esta institucionalización otorga al referente una legitimidad para formar a sus colegas, auditar las prácticas del servicio y hacer el vínculo con las estructuras de dolor crónico.
Lo que el referente de dolor cambia en el día a día
Un servicio con un referente identificado y formado detecta más rápidamente las situaciones de subtratamiento. Armoniza los protocolos de evaluación, se asegura de que las escalas utilizadas correspondan al perfil de los pacientes del servicio, y organiza tiempos de sensibilización breves pero regulares.
El referente no es un prescriptor adicional, sino un facilitador. Su papel consiste en fluidificar la transmisión de información entre el equipo de atención y el médico, e identificar a los pacientes que requieren un aviso especializado antes de que la situación se degrade.
Enfoques no farmacológicos: lo que tiene cabida en un protocolo de atención
Hipnoanalgesia, relajación, neuroestimulación transcutánea (TENS), fisioterapia analgésica: los enfoques complementarios no reemplazan a los analgésicos, pero modifican la trayectoria del dolor cuando se integran temprano.
En la práctica, se utilizan sobre todo en dos contextos:
- El dolor procedimental (cuidados de heridas, movilizaciones, punciones), donde la distracción y la hipnosis conversacional han mostrado un interés clínico real.
- El dolor crónico estabilizado, donde las técnicas activas (ejercicio adaptado, educación sobre la neurofisiología del dolor) ayudan al paciente a retomar el control.
El desafío para los equipos no es dominar todas estas técnicas, sino saber cuáles están disponibles localmente, prescribirlas en el momento adecuado y coordinar el seguimiento con los profesionales formados.
La atención del dolor sigue siendo un trabajo en equipo donde cada eslabón, desde el médico de cabecera hasta el referente de dolor pasando por el enfermero al lado del paciente, contribuye a un resultado que el paciente siente directamente. Estructurar los trayectos, formar referentes identificados e integrar los enfoques complementarios en el momento adecuado: es en estos tres ejes donde las prácticas progresan más rápido hoy en día.
